Národné štandardy scintigrafie skeletu

Guidelines issued date: September 2, 2003

Emilio Bombardieri¹, Cumali Aktolun², Richard P. Baum³, Angelica Bishof-Delaloye⁴, John Buscombe⁵, Jean François Chatal⁶, Lorenzo Maffioli⁷, Roy Moncayo⁸, Luc Mortelmans⁹, Sven N. Reske<sup>10

1</sup>Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milano, Italy
²University, Kocaeli, Turkey
³PET Center, Bad Berka, Germany
⁴CHUV, Lausanne, Switzerland
⁵Royal Free Hospital, London, UK
⁶CHR, Nantes, France
⁷Ospedale “A. Manzoni”, Lecco, Italy
⁸University of Innsbruck, Austria
⁹University UZ Gasthuisberg, Louvain, Belgium
¹⁰University of Ulm, Germany

preklad: 

MUDr. Dana Spišiaková, MUDr. Monika Zacharovská, MUDr. Iveta Mikšíková,

INMM pracovisko Banská Bystrica

Scintigrafia skeletu.

Úvod.

Účelom tohto dokumentu je poskytnúť všeobecné informácie o scintigrafii kostí.

Popisuje v súčasnosti používané procedúry v rutinnom klinickom použití, ale nemala by byt interpretovaná ako vylučujúca alternatívne metódy rovnako použitelné na získanie príslušných údajov. Tento dokument je pripravený pre lekárov nukleárnej medicíny a má slúžiť na optimalizáciu diagnostickej informácie, ktorá má byť poskytnutá kostnou scintigrafiou.

 

Všeobecné:

Rádionuklidový kostný scan je základom nukleárne - medicínskeho zobrazovania skeletu. Kostná scintigrafia je vysoko senzitívna metóda na demonštráciu kostných ochorení, často poskytujúca včasnú diagnostiku alebo demonštrujúca viac lézií, ako odhalili konvenčné rádiodiagnostické metódy. Primárne tumory kostí sú relatívne raritné v dospelom veku, naproti tomu metastázy v kostiach sú veľmi časté ( prsník, prostata, pľúca, hlava a krk atd.).

Fosfátové zlúčeniny môžu byť označkované 99mTc a použité pre kostné zobrazenie pre ich dobré vychytávanie v skelete a rýchly clearance v mäkkých tkanivách.

Kostná scintigrafia ukazuje distribúciu rádioaktívneho nosiča v skelete.

Môže byť vykonaná:

• a/ limitovaná kostná scintigrafia alebo jednotlivé obrázky ( planárne obrázky jednotlivých častí skeletu)
• b/ scintigrafia celého tela - whole body ( planárna scintigrafia celého skeletu v prednej aj zadnej projekcii)
• c/ SPECT ( tomografia časti skeletu)
• d/ viacfázový scintigram kostí ( včasná a pozdná perfúzia)

V onkológii je štandardnou technikou kostnej scintigrafie celotelový scan WB. Limitovaná kostná scintigrafia je indikovaná , ak sú prítomné špecifické klinické problémy neumožňujúce celotelový scan.

SPECT má vyššiu diagnostickú špecificitu ako planárne obrázky a môže byť použitý pri diagnostickom probléme.

Viacfázová scintigrafia je najviac využívaná pri úrazoch alebo muskuloskeletálnych zápaloch/infekciách.

V poslednej dekáde kostná scintigrafia rastie v závislosti od onkologických pacientov.

Prináša základné informácie o charaktere patologických kostných lézií ( primárne a sekundárne tumory), ich prognóze a efekte terapie (podľa zmien vo vychytávaní rádiofarmaka). Kostná scintigrafia ukazuje zmeny skôr ako ostatné techniky. MR je potenciálne viac senzitívna pre niektoré oblasti, ale je nepraktická v celotelovom zobrazení.

Klinické indikácie:

1/ onkologické indikácie sú:

Primárne tumory ( napr. Ewingov sarkóm, osteosarkóm)

staging, vývoj, efekt terapie

Sekundárne tumory (metastázy)

Staging a vývoj neoplastických chorôb

Distribúcia osteoblastickej aktivity pred rádiometabolickou terapiou (89Sr, 153 Sm - EDTMP, 186 Re-HEDP).

2/ neonkologické choroby:

• osteomyelitis
• Perthesova choroba, avaskulárna nekróza
• metabolické ochorenia /Paget, osteoporóza/
• artropatie
• fibrózna dysplázia a iné raritné vrodené ochorenia
• stress fraktúry
• odhojovanie alebo zápal kĺbnych náhrad
• bolesti , sakroiletitída
• syndróm reflexnej sympatikovej dystrofie
• iné postihnutia kostí

Opatrenia:

Gravidita - je potrebné posúdiť benefit vyšetrenia.

Kojenie - môž byť prerušené, opäť obnovené po 24 hod. od aplikácie rádiofarmaka.

Postupy pred vyšetrením

 

1/ Príprava pacienta

Pacient je poučený lekárom alebo asistentom( potrebné zavodnenie, čas do vyšetrenia a iné detaily)

 

2/ Pred aplikáciou

Lekár nukleárnej medicíny zistí všetky informácie potrebné k vyšetreniu:

Anamnéza - onkologického, zápalového ochorenia, úrazy, symptómy ochorenia, výsledky predchádzajúceho vyšetrenia NM, výsledky iných diagnostických metód - CT, MR, sono,

terapia, chemoterapia, rádioterapia, ortopedické a iné chirurgické zásahy, hodnoty nádorových markerov, stav urogenitálneho traktu, prípadné kontraindikácie hydratácie.

 

3/ Podanie rádiofarmaka, dávkovanie.

Rádiofarmaká - MDP, HMDP, HDP apod. sú podávané intravenózne pomocou i.v. katétra alebo motýlika.

Dávka rádiofarmaka - v priemere 500 MBq ( 300 - 740 MBq), orgán s najvyššou radiáciou je skelet.

Dávky pre deti sú určené EANM Pediatric Task Group, minimum aktivity je 40 MBq, aby bola dodržaná potrebná kvalita.

 

4/ Po aplikácii

Pacienti majú byť dobre hydratovaní, vypiť viac ako 1 liter vody v čase medzi aplikáciou a vyšetrením a pred vyšetrením musí byť dostatočne vyprázdnený močový mechúr.

Pacienti môžu vypiť viac tekutín aj 24 hodín po vyšetrení.

Fyziologická distribúcia fosfátov značených 99mTc.

Okolo 50% aplikovanej aktivity sa akumuluje v skelete, maximum akumulácie je po 1 hodine od aplikácie a je prakticky konštantná aj po 72 hodinách, 3 hodiny po aplikácii len 3% rádiofarmaka zostávajú v krvnom obehu. Asi po 20. min. je pík aktivity v obličkách. Pri normálnej renálnej funkcii je viac ako 30% komplexu vylúčeného glomerulárnou filtráciou a v priebehu 6 hodín 60%. Biologický polčas fosfátových iónov je 26 hodín.

V zadnej projekcii sú intenzívnejšie SI zhyby, u detí sú charakteristické intenzívne rastové zóny.

Radiačná dozimetria.

Predpokladaná absorbovaná dávka v jednotlivých orgánoch je uvedená v tabuľke.

Orgány dosp. 15 roč. 5 roč

Moč.mechúr 0,048 0.060 0.073

Kostný povrch 0.063 0.082 0.22

Mozog 0.0017 0.0021 0.0043

Prsia 0.00071 0.00089 0.0022

Žlčník 0.0014 0.0019 0.0042

Žalúdok 0.0012 0.0015 0.0035

Tenké črevo 0.0023 0.0029 0.0053

Colon (hrubé črevo) 0.0027 0.0034 0.0061

Srdce 0.0012 0.0016 0.0034

Obličky 0.0073 0.0088 0.018

Pečeň 0.0012 0.0016 0.0036

Pľúca 0.0013 0.0016 0.0036

Svaly 0.0019 0.0023 0.0044

Pažerák 0.0010 0.0013 0.0030

Vaječníky 0.0036 0.0046 0.0070

Pankreas 0.0016 0.0020 0.0045

Kostná dreň 0.0092 0.010 0.033

Koža 0.0010 0.0013 0.0029

Slezina 0.0014 0.0018 0.0045

Testes 0.0024 0.0033 0.0058

Thymus 0.0010 0.0013 0.0030

Štítna žľaza 0.0013 0.0016 0.0035

Maternica 0.0063 0.0076 0.011

Ostatné orgány 0.0019 0.0023 0.0045

Efektívna dávka (mSv/MBq) 0,0057 0,0070 0,014

Rádiofarmakum Technécium (99mTc) difosfonáty

Definícia

Najbežnejšie používané difosfonáty sú metylendifosfonát (MDP), hydroxymetylendifosfonát (HDP) a hydroxyetylendifosfonát (HDP/HMDP). Všetky sa ľahko pripravujú z komerčne dodávaných lyofilizovaných kitov.

Príprava

Tc- značené difosfonáty sú pripravené k aplikácii podľa výrobných pokynov.

Kontrola kvality

Kontrola kvality rádiofarmaka sa vykonáva podľa príslušného návodu pre prípravu rádiofarmaka.

Špeciálne opatrenia

V príprave by mal byť použitý sterilný fyziologický roztok, ak si to príprava vyžaduje. Tieto radiofarmaká podliehajú oxidácii, pozornosť sa musí dávať pri vyvarovaní stretnutia RF so vzduchom vo veľkej dávke pri príprave, alebo pri preprave dávok.

Radiofarmaká by mali byť použité do 6 hodín od prípravy.

Kontrola kvalita gama-kamery

Presná kontrola programu sa bežne vykonáva podľa pravidiel každej krajiny, ako sa uvádza v Council Directives 97/43/EURATOM.

Získanie zobrazenia

• 1. Prístroje

Jedno- alebo dvojhlavová gamakamera vybavená s s low-energy, high resolution- kolimátorom.

• 2. Spôsob získania

Bežné zobrazenia sú zvyčajne robené po 2-5 hodinách po injekcii (aplikácii RF). Neskoršie - (6-24hod) zobrazenia vyplývajú z vyššieho pomeru cieľ- pozadie a malo by sa dosiahnuť lepšie zhodnotenie panvy, ak tá bola zatienená aktivitou močového mechúra na zvyčajných (2-5 hod.) zobrazeniach. Zobrazenia po 6-24 hodinách by mali predovšetkým pomôcť u pacientov s renálnou insuficienciou, poruchami periférnej cirkulácie alebo s retenciou močového mechúra.

Celotelová kostná scintigrafia môže byť prevedená s viacerými planárnymi projekciami, alebo kontinuálnym zobrazením ( whole-body scan) získaným v 2 projekciách- anterior a posterior. U dospelých sú preferovanejšie whole-body štúdie. Pre deti sú obyčajne používané spot zobrazenia.

Ak sú ako primárna metóda použité viacobrázkové snímania, musia sa jednotlivé oblasti skeletu prekrývať, nesmie žiadna oblasť chýbať. Prvá projekcia axiálneho skeletu sa zvyčajne robí z posterior projekcie na krk, získaná je približne pri 500 000-1000 000 impulzoch v závislosti od FOV gamakamery. Spot zobrazenia (planárne projekcie) sú získané na 128x128 alebo 256x256 matricu (> 200 000 impulzov), celotelový scan je zvyčajne získaný na 256x1024 alebo väčšiu matricu.

Počítačová akvizícia, processing a prehliadka zobrazení musia byť nápomocné predovšetkým u pediatrických pacientov , pretože je tu široká škála normálneho uptake. Filmy s rôznymi intenzitami musia byť nápomocné, ak výsledky a digitálny processing nie sú dostupné.

• 3. Nepovinné (voliteľné) zobrazenia

U niektorých pacientov, SPECT vyšetrenie pomôže lepšej charakeristike prítomnosti, lokalizácie a rozsahu ochorenia. SPECT zobrazenia sú vykonávané gamakamerami. Typické parametre akvizície a processingu u jednohlavovej kamery sú 360 stupňová rotácia, 60-120 krokov, 64x64 alebo väčšia matrica a 10-40 sec/stop.

Pinhole kolimátor môže používať vysoko high resolution- zobrazenia ak sú dôležité špecifické oblasti. Približne 75 000-100 000 impulzov je potrebných pre zobrazenia pinhole kolimátorom. Zoom- zväčšenia a priblíženia kolimátora - môže byť použitý k zlepšeniu výsledku, hlavne ak ide o malé štruktúry alebo o pediatrických pacientov. Lekár, ktorý interpretuje zobrazenie, musí byť oboznámený s použitím pinhole kolimátora, ktorý predstavuje určitú distorziu ( stočenie)

Ďalšie projekcie ako laterálne, bočné, tangenciálne a rôzne špeciálne sú doplnené, ak je to potrebné.

Vyhodnotiť kosti panvy môže byť komplikované, ak je veľmi naplnený močový mechúr.

U pacientov s panvovými symptómami, pomôži nasledujúce postupy zlepšiť oblast panvy:

• - zopakovať vyšetrenie ihned po vymočení
• - zadné, šikmé, laterálne projekcie
• - 24 hodinový oneskorený scan
• - vyšetrenie pomocou SPECT
• - katetrizácia močového mechúra

Spracovanie popisu.

Pre planárne zobrazenie nie je potrebné spracovanie postupu.

V prípade SPECT je potrebné vziať do úvahy rôzne druhy gamakamier , ktoré sú dostupné v Slovenskej republike včítane ich softvérového vybavenia.

Interpretácia kritérií.

Pri vyhodnocovaní výsledkov scintigrafie skeletu musíme brať do úvahy:

• - scan kostí je veľmi citlivý na lokalizáciu metastáz , ale špecificita je nízka. Nález musí byť popisovaný vo svetle všetkých dostupných informácií, hlavne anamnézy pacienta, inýchvyšetrení a porovnania spredchádzajúcimi vyšetreniami.
• - symetria vzobrazení pravých a ľavých strán skeletu a homogenita akumulácie rádiofarmaka vkostných štruktúrach sú dôležité normálne znaky
• - veľká pozornost by mala byť venovaná ľavo-pravej asymetrii alebo heterogenite uptake.

Abnormalie kostí

- môžu byť fokálne alebo difúzne
- zvýšená akumulácia aktivity sa porovnáva s normálnou kosťou, hodnotí sa zvýšená alebo znížená osteoblastická aktivita

Príčiny chýb pri scintigrafii skeletu.

• - Pohyb pacienta
• - Vzdialenosť kolimátora od pacienta je väčšia ako je potrebné
• - Vyšetrenie vykonané priskoro po aplikácii rádiofarmaka
• - Paravenózna aplikácia, artefakty ( kontaminácia močom...)
• - Znehodnotenie rádiofarmaka
• - Tzv. superscan
• - Artefakty spôsobené dlhodobou kompresiou jemných tkanív
• - Predchádzajúca aplikácia rádionuklidu vyššej energie - 131J, 67Ga, 111In
• - Zmena aktivity vdanej oblasti počas SPECT vyšetrenia
• - Jemné zapálené rany
• - Prekrytie kostí aktivitou vmočovom mechúri
• - Zlyhanie obličiek

Problémy vyžadujúce ďalšie diskusie.

Úloha fosfátov značených 99mTc v sledovaní onkologických pacientov je neustálne diskutovaná. Je indikovaná u pacientov s príznakmi možného postihnutia skeletu, ale nemožno opomenúť jej dôležitosť aj u asymptomatických pacientov s nádorovým ochorením. Vedú sa diskusie za účelom stanoviť, či je výhodou periodické vyšetrenie kostného scanu u pacientov s vysokým rizikom metastáz.

Je potrebné hovoriť o tom , či si scintigrafia skeletu môže udržať svoje súčasné postavenie aj napriek vysokej diagnostickej presnosti PET.

Európska asociácia nukleárnej medicíny schválila smernice pre používanie metód nukleárnej medicíny s vysokou kvalitou. Tieto všeobecné doporučenia nemôžu byť aplikované u všetkých pacientov štandardne, možnosti starostlivosti o pacienta sa líšia v závislosti od krajiny a úrovne medicínskeho zariadenia. Vzhľadom k tomu nemôžu byť smernice prísne aplikované.